药物外渗到底是该冷敷还是热敷？（非细胞毒性药物篇）

      上图为会葡萄糖酸钙外渗的会诊病例，其实药物外渗比较常见，都是护士在诊断和处理。虽然有专业的护理小组，但是因为专业的局限性，没有医生（皮肤科（皮肤外科）/整形外科）参与的药物外渗治疗小组是不完美的，诊断和发病机制这一块是护理的短板，尤其是对年轻护士来讲，知识更是缺乏。药物外渗的处理，快速识别和处理的时间是关键，通常认为6小时以内为最佳。查阅不少中文文献，都是以治理经验为主，且质量都不高，遂查阅英文，发现一篇英文综述，写的还不错，翻译成英文与大家共享，希望对各位护士妹妹有所帮助（专业所限、翻译可能有所欠缺）。

介绍

药物外渗是一种药物相关的不良反应，由刺激性或起疱的注射药物(可导致组织坏死)渗漏到血管周围或皮下空隙，而不是进入目标血管腔内所致。药物会从中心静脉导管(CVRs)和外周静脉导管（PVRs）渗出。外渗的因素难以评估，因为可能涉及药物的异质性。

所有刺激性和起疱性物质都可能会外渗，细胞毒性药物和造影剂在医疗机构已有一个相对明确的管理策略。此外，这些药物通常由肿瘤学和放射学医生开具处方并管理。然而，日常使用的许多普通药物，可能出现药物外渗并导致患者的严重损伤，包括高渗性药物(如肠外营养溶液)，酸性化合物(如甲硝唑、万古霉素)和碱性化合物(如呋塞米)，以及血管加压药(如去甲肾上腺素、肾上腺素)。考虑到这些药物的多样性和适应症，因为护理团队缺乏有用的信息，可能会导致诊断和治疗的延迟，对患者来说，这可能会导致广泛的组织损伤，从轻微的反应(如皮疹、水肿)到更严重的反应(如肢体坏死、截肢)，或最严重的反应，导致死亡。

药物外渗的识别和诊断

外渗和毒性的发生是由于静脉注射药物的皮下扩散或在血管破裂后药物扩散到邻近组织。这个不良事件可能是机械应力的结果(例如，静脉穿刺技术欠佳，植入式注射器失效，输注过程中静脉管路堵塞，其可能对上游血管系统施加过大压力且导致血管破裂），生理化学因素作用(如高渗药物或酸碱性药物对血管内皮的直接毒性作用），或直接药理学作用(如血管加压药给药)。在临床上，患者可能报告在输液部位出现中度至重度疼痛。乍一看，是注射处附近的区域的水肿。皮肤可能表现为从苍白到半透明或红斑、紧绷、潮湿、肿胀不等。

毒性机制

聚集大量外渗液体增加了皮下组织内部压力且压缩了相邻组织，可能导致筋膜室综合征。压迫神经结构可导致感觉减退或感觉过敏。血管结构受压可能导致组织缺血，这是组织坏死的先决条件。

临床研究体征是基于筋膜室综合征的“6p原则”:疼痛、苍白、感觉异常、无脉、压力、麻痹。

生化机制毒性

高渗性药物 人体血浆生理渗透压约为290 mOsm/L。高渗药物(如肠外营养溶液)渗透压超过600 mOsm/L，一旦出现外渗，即会出现临床表现。常见药物的相关表现见表1.1，使用血浆渗透浓度＞800mosm /L的药物应该使用中心静脉置管。

高渗药物(渗透压＞290 mOsm/L)外渗进入软组织导致水分从血管和细胞内渗漏到组织间隙。这一生理机制导致浓度平衡造成浮肿，其能压迫和损伤其下的神经和血管结构。高浓度的电解质诱发平滑肌细胞的去极化，使其收缩，导致缺血现象。最后,全身细胞功能障碍导致细胞氧化应激，继而形成炎症和坏死。

一些高渗药物会触发其他毒性机制。全肠外营养预混制品和部分肠外营养预混制品呈酸性pH值(≈5.6-6.4)，会导致中毒。另外引起钙介导的血管收缩，输注的葡萄糖酸钙或氯化钙的钙离子通过通过与外渗部位的一定范围内的磷结合形成复合物沉淀到组织中。最常见的是输注时出现外渗后的数小时到数天于注射部位出现红色斑疹。毒性随后扩散到更深的组织，在48-72小时内形成褥疮样溃疡，且在数周内出现坏死。临床可以观察到影像学上的血管钙化，丘疹和皮下硬结。医源性皮肤钙质沉着出现的时间可能会导致临床诊断延迟。例如,发现的钙化物质可能被错误地归因于骨髓炎、蜂窝组织炎或血管疾病。这些病变在没有治疗的情况下，如果不严重在几个月内就会消退。

酸性或碱药物 人体血浆的生理pH值范围从7.38-7.42。pH值的变化通过改变蛋白质构象、酶的反应，以及细胞内和细胞间的流通而影响细胞的体内平衡。酸性(如甲硝唑、万古霉素)和碱性化合物(如呋塞米)介导的毒性反应通常在溶液的pH值＜5.5或＞8.5时出现(表1)。 碱性药物可引起蛋白质溶解，胶原蛋白破坏、脂肪酸皂化，导致细胞膜破裂和细胞死亡。接下来会出现红斑和水肿，细胞外基质的变性引起深部氢氧根离子弥散，造成组织损伤，可能类似于液化性坏死。酸性药物造成的损害比碱性药物更容易观察到。

酸性药物引起血管收缩、水肿、分解、以及皮肤的溃疡。由蛋白质凝固引起的细胞脱水和坏死，可以导致溃疡的形成。

组织损伤的严重程度取决于药物外渗的持续时间，药物的pH值，滴定剂量，外源性中和物质的理论值是回到生理状态的pH。

血管加压及相关药物（亚甲基蓝）

血管加压药，如用于心脏复苏的儿茶酚胺，引起血管收缩的α-肾上腺素通路。血管收缩减少血液流动，引起流体静力压力的增加，并导致局部缺血、水肿和炎症。在最初的阶段，局部缺血导致局部体温过低、疼痛和皮肤苍白。48小时后，可能会出现水疱。如果不治疗，这种外渗会导致坏死和坏死截肢。

通过外周通路缓慢注入的血管加压药引起血管收缩的作用更为明显。一般建议使用血管加压药的时候通过中央静脉给药，因为其具有较高的静脉流速，减少血管加压药的积累，和局部药理影响（血管加压药的血流“冲刷”作用）。

亚甲蓝可引起α-肾上腺素通路血管收缩。因为有过敏的风险，它在手术室已被吲哚菁绿和靛胭脂广泛地取代。目的是为了研究器官的灌注或淋巴网络的分布图。

药物外渗的支持性护理

药物外渗的诊断和治疗必须遵循多学科会诊管理，团队成员除了相关护理人员外，至少需要一个皮肤科医师或者整形美容外科医师。对任何药物的外渗，必须快速进行一般护理。根据外渗的药物类型，进行额外的特殊的处理。

对药物外渗的一般初始支持

 •保持输液器/设备不动，停止输液/同时迅速冲管/或夹住导管。

 •记录时间。

 •用记号笔标记渗漏部位。

 •拍照（要清晰、包括远景和近景，以及在渗漏部位旁放置标尺）。

 •通知医生并听取皮肤科/外科建议。

 •评估疼痛并给予必要治疗。

 •戴无菌手套。

 •不拔出穿刺针，先换输液管。

 •将空注射器与针头连接，尽量吸干渗出的液体。

 •当无法再抽吸出液体时，缓慢移去针头。

 •如有必要，对伤口进行护理。

 •如果可能，抬高受伤的肢体并使其固定。

 •明确药物外渗的相关风险，并使用相应的具体措施。

 •告知患者和/或家属。

 •对外渗患者建立档案管理。

 •向药学部/药物不良反应警戒中心报告不良事件，其依据情况考虑是否有必要请质量控制小组协助。

需要临床医生评估功能性和/或脆弱性结构。在每个需要手术的患者中，尤其是需要造口操作的，必须征求麻醉科意见。在具体情况下，如胸廓前导管植入区域的外渗，需要进行胸部扫描以评估渗出的程度。在操作的时候，需要外科干预包括移除静脉导管和给予广谱(图1)抗菌治疗，杀灭活跃的皮肤需氧菌群(如，凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌）和皮肤厌氧菌(如脆弱拟杆菌、梭杆菌属），其次是用生理盐水充分的对皮下组织进行灌洗技。

必须对患者进行密切监视，直到症状消失——每4小时一次——包括外渗的视觉评估、受影响关节的功能、是否存在缺损、有无局部或全身感染征象。即使皮肤无任何红斑表现也可能出现广泛的皮下坏死。连续观察10天，在无其他并发症的情况下，则无需继续监测和治疗。

不管什么药物外渗，都要考虑进行物理治疗。局部或全身性糖皮质激素治疗没有被证明是有效的，因为它延迟愈合和增加感染几率。同样的，也不推荐使用含酒精敷料。

特殊药物支持

表2详细列出了外渗可能引起毒性不良反应的药物，并指出了外渗的发生机理和毒性分级，可以用来指导下面描述的特定管理。此外，它还指出了一些药物的重要理化特性，以帮助选择最好的治疗方法。可以在手上部位给予冷敷或热敷(避免浸渍)治疗。对于某些药物，文献推荐冷敷和热敷均可。更普遍的是,使用冷敷可以限制药物的扩散和减少持续的化学活性。热敷料可增加局部血液流动以及药物的分布和吸收，从而，减少药物局部浓度。

对有些药物而言，可能并没有任何具体的管理建议，一定要在患者具体情况的基础上评估，进行涉及护士、药剂师、皮肤科医生和外科医生的在内的多学科协作模式。药物的理化和药理学性质，可能引起的实际或潜在的组织损伤，以及采用外科皮下灌洗手术来抵消这种损害均需考虑在内。

高渗性药物 如果具备下面列表中至少一条，就必须进行手术评估：

   •如果外渗部位出现疼痛;

   •和/或如果外渗药物的渗透压＞1000 mOsm/L;

   •和/或如果早期出现症状;

   •和/或如果有皮肤变色;

   •和/或如果外渗液体量很高。

可考虑在外渗部位皮内注射透明质酸酶（法国药监局未批准，但被美国食品和药品管理局【FDA】批准）。这种酶能水解透明质酸，促进药物扩散，增加清除速度，因此，能限制毒性暴露的持续时间。

对于严重的钙盐外渗，可以使用硫代硫酸钠。这种药的被FDA批准用于治疗氰化物中毒。在法国，有一种治疗钙化防御的方法(皮肤和皮下钙化)经国家药品安全机构(ANSM)批准。一份出版物报道了其联合使用手术清创术治疗钙盐外渗，在8个月时所有病变完全愈合。钠与钙交换，形成易溶的硫代硫酸钙络合物使沉积物溶解。特殊使用内容见表3。应进行严格的监测治疗，因为可能出现代谢性酸中毒的风险、阴离子间隙严重偏高、低钙血症、胃肠不耐受。有时可能需要几个月的治疗。

酸-碱性药物 没有特定的药理学管理。禁止使用相关药物中和外渗的酸性药物（使用外源性碱性药物）或中和外渗碱性药物(使用外源性酸性药物)，因为放热化学反应会引起气体释放和产生热量。

血管加压药物 大多数α-肾上腺素性血管加压素的外渗(肾上腺素，多巴酚丁胺，多巴胺，去甲肾上腺素，苯肾上腺素)使用芬妥拉明进行局部治疗，是FDA唯一批准的用于治疗儿茶酚胺外渗的解药。这个竞争性α-肾上腺素拮抗剂会对抗由外渗的血管加压素药物介导的血管收缩。如果在疾病早期(12小时内)就开始使用非常有效。在使用酚妥拉明治疗后渗漏部位的皮肤颜色很快恢复到正常(苍白色和“粉红色”消退）。

当未能及时使用酚妥拉明时，硝酸甘油贴剂可能也是一个不错的替代选择，亚甲蓝外渗治疗同前(表3)。对于任何血管加压素药物外渗都必须进行持续的血压监测。应避免使用冷敷，因其会加剧血管收缩。

药物外渗的预防

25%的药物外渗会出现严重的并发症。医源性伤害会给患者带来更糟糕的结果，包括发病率、死亡率的增加，以及住院费用和住院时间的延长。它们也可能导致慢性疼痛、行动不便、不可逆的神经损害、丧失功能、甚至截肢或死亡。

然而，大多数的药物外渗都是可以通过良好的静脉穿刺技术及掌握药物相关风险因素知识、专业的护理知识和良好的患者宣教避免的。刺激性或起疱性药物必须被识别，以便对这些药物制定具体的应对策略。护理人员必须接受专业知识培训。这涉及到选择正确的静脉入路，掌握静脉穿刺技术，对在使用有风险药物进行静脉穿刺护理时早期识别治疗期间和治疗后可能出现的各种症状。

穿刺血管通路相关的风险因素

当建立外周静脉导管时，导管内径(聚氨脂比聚四氟乙烯更可取)必须适应静脉的大小。导管径值越大、外径越小。穿刺点与任何解剖结构弯曲点保持一定距离。应该特别注意小内径输液器可能包含高浓度药物，应在穿刺后迅速稀释其血浆浓度。事实上，血液流动会减慢外周静脉系统，导致输注的药物瘀滞，虽然它有快速发现药物外渗的优点。

中心静脉导管可接受更快的输注速度和更高的药物浓度，但可能使药物外渗的诊断延迟。外渗药物的量和暴露的持续时间增加了组织损伤的风险，重点加强护理团队的快速、高效应对措施的管理。

值得注意的是使用电动注射器推动器或电子持续注射泵来注射液药物并不能消除药物外渗的危险。

患者相关的风险因素

评估外渗风险时，需仔细考虑以下风险因素:

   •沟通能力下降的老年患者;

   •脆弱的静脉网络(脆弱的/活动的静脉，直径狭小，多次注射史);

   •肤色:黑色皮肤的患者症状出现的时间较晚;

   •低血压/低流量:药物静脉瘀滞;

   •雷诺综合征或雷诺氏病;

   •凝血障碍或有凝血障碍病史;

   •焦虑的患者:存在穿刺部位进行无意识活动的风险;

   •意识障碍/精神障碍:对一般疼痛难以耐受;

   •神经病变/感觉迟钝:感觉疼痛困难;

   •其他疾病:营养不良、癌症、上腔静脉压迫综合征。

医疗护理专业相关的风险因素

第一步应该是对医生和护士进行相关培训和模拟操作，以防止或减少药物外渗的发生。评估静脉通路必须有利于注射。注射药物前还应评估静脉回流。严禁将药物注入闭塞或阻力较大的静脉通路。禁止在静脉通道上使用不透明敷料，原因是它可能会掩盖药物外渗的局部征象。对于PVR来说，必须避免使用手背、腕关节、或前肘窝。固定注射部位的肢体。如果存在多条中央静脉的入路，与远端通路下游临近的通路相连的通路出现药物外渗不良结局的风险最高，因为这个注射部位具有更高的流速。这个构型使它可能从 “冲洗”效果中获益，因其可以通过稀释高风险药物的溶质和静脉血流。

密切监视患者是限制药物外渗相关毒性的最好方法;以下为药物外渗的症状：红斑或苍白，注射部位水肿、疼痛。仔细倾听患者的抱怨，尽可能密切观察在药物外渗早期阶段出现的任何迹象和症状。

在理论知识方面，护理团队需要了解可能引起外渗毒性的药物及相关机制。必须制定一个快速了解或处理药物外渗不良事件的合理流程。它可以用来确定重要的监测点和药物外渗的临床表现及提高护理团队对药物外渗后遗症风险的认识。

结论

非细胞毒性药物外渗不良事件相关的护理相关知识很少为人所知，临床中有较高的发病率和死亡率。为了提高药物外渗病人的护理质量和限制药物的医源性损害，护理人员需要掌握药物外渗的危险因素及实施方便快捷的标准化护理方案，而这又是预防和治疗药物外渗的两个关键因素。

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其余略。。。。。